Kenya : la santé publique sous perfusion étrangère, et la perfusion se vide

Selon France 24, le Kenya cherche à préserver la prise en charge des malades et les programmes de prévention, alors que le financement de son système de santé est devenu incertain depuis le retrait de l'aide américaine de l'USAID. Le gouvernement multiplie les initiatives et de nouveaux accords, dont la pérennité, souligne la chaîne, suscite des interrogations. Voilà ce que nous savons. Les montants, les partenaires, les conditions et les calendriers ne figurent pas dans le résumé dont nous disposons : nous ne les inventerons pas.

Reste la question de structure, et elle est notre lecture, pas un fait établi. Un système de santé dont les programmes de prévention tiennent à la décision d'un bailleur, à des milliers de kilomètres, n'est pas vraiment piloté depuis Nairobi. Il l'est depuis l'endroit où se vote le budget d'aide. Quand ce vote change, ce sont des malades kényans qui l'apprennent, pas des électeurs américains.

Les théoriciens de la dépendance le disent depuis longtemps : les pays pauvres ne sont pas simplement « en retard », leur économie a été façonnée pour servir le centre. La dette, le service de la dette et le crédit conditionnel verrouillent cette position. On pourrait ajouter l'aide conditionnelle. Un État qui consacre une part importante de ses recettes à rembourser ses créanciers n'a que peu de marge pour financer lui-même des hôpitaux. Nous ne disposons pas ici de chiffres kényans sur ce point, et la dépêche n'en donne pas ; mais la question mérite d'être posée à chaque nouvel « accord ».

Car c'est là que le bât blesse. Les nouveaux arrangements dont parle France 24 sont présentés comme une réponse. Or, remplacer un donateur par un autre, ou par un prêt, ne règle pas la dépendance : cela change le nom du guichet. Kwame Nkrumah rangeait parmi les privilèges du néocolonialisme le « droit » de fournir de l'« aide », ce qui n'a rien d'innocent : celui qui donne fixe aussi l'agenda. Reste à savoir quelles contreparties accompagneront ces accords, et c'est précisément ce que l'on ignore à ce stade.

Le second risque est celui de la marchandisation. Quand les finances publiques s'assèchent, la tentation est grande de faire entrer le privé dans les soins, de transformer un service commun en source de profit. Rien dans la dépêche ne dit que Nairobi s'y engage ; nous signalons seulement que c'est l'issue classique des pays pris en tenaille entre dette et désengagement des bailleurs, et qu'il faudra surveiller les termes des futurs contrats.

Prenons garde aussi au récit de la « résilience ». Il est flatteur pour les gouvernements, commode pour les donateurs, et il laisse entendre que la débrouille des systèmes de santé du Sud est une vertu. C'est surtout une facture reportée sur ceux qui soignent et sur ceux qui sont soignés.

La vraie souveraineté sanitaire serait de pouvoir financer ses dispensaires sans demander la permission. Cela suppose de renégocier la dette, de taxer davantage les profits qui quittent le pays et d'exiger que l'aide ne soit pas un levier. Voilà ce que la crise de l'USAID rend visible : l'indépendance politique ne vaut pas grand-chose si le budget de la santé se décide ailleurs.